第2希望：

第3希望：

※お申込日より2週間以降の希望健診日をご入力ください。

※午前・午後のご希望日に添えない場合がございます。その際は空いているお時間にてご案内いたします。
※年齢や所属する健康保険組合によって補助が利用できるコースが異なる場合がございます。
　詳細につきましては、所属する健康保険組合や会社に直接ご確認ください。

日帰り人間ドック（受付時間8：00～10：00） 1泊2日人間ドック（受付時間8：00～10：00） 生活習慣病健診（受付時間8：00～10：00） 生活習慣病健診（受付時間13：00～14：00） レディース健診（受付時間8：00～10：00） レディース健診（受付時間13：00～14：00） 定期健康診断（受付時間10：00～10：30） 定期健康診断（受付時間13：00～14：00） その他※（指定コースを下記へご入力ください） 【イムスロイヤル健康倶楽部会員限定】イムスロイヤル日帰り人間ドック 【イムスロイヤル健康倶楽部会員限定】イムスロイヤル1泊2日人間ドック

※会社指定のコース名をこちらへご入力ください。
　（例）〇〇株式会社のB健診　等
※健康保険組合の補助を利用せず、
　当院の定価コース（自費）でのご受診をご希望の場合は、こちらへご入力ください。
　（例）自費で定期健康診断　等

（例：〇〇健康保険組合、全国健康保険協会）

（お勤めされていない方は無職とご記入ください）

理由