Reservation
ご予約フォーム
ご予約は、下記フォームに必要事項をご記入の上、「送信」ボタンを押してください。
※半角カタカナの使用はできませんのでご注意ください。
同日で複数のお申込みの場合は、お一人様ずつ登録をお願いいたします。
※メールアドレスに間違いがないか、ご確認ください。（携帯メールアドレスはご遠慮願います）
※迷惑メール対策等をされていますと、返信メールが届かない場合がございます。
※予めドメイン設定をお願いいたします。（@ims.gr.jp）
※2週間以内のご予約および、その他のお問い合わせは下記電話番号へお願いいたします。
【TEL：043-204-5511】
*は必須項目です。
第2希望：
第3希望：
第4希望：
第5希望：
※お申込日より2週間以降の希望健診日をご入力ください。
※午前・午後のご希望日に添えない場合がございます。その際は空いているお時間にてご案内いたします。 ※年齢や所属する健康保険組合によって補助が利用できるコースが異なる場合がございます。 詳細につきましては、所属する健康保険組合や会社に直接ご確認ください。
日帰り人間ドック（受付時間8：00～10：00） 1泊2日人間ドック（受付時間8：00～10：00） 生活習慣病健診（受付時間8：00～10：00） 生活習慣病健診（受付時間13：00～14：00） レディース健診（受付時間8：00～10：00） レディース健診（受付時間13：00～14：00） 定期健康診断（受付時間10：00～10：30） 定期健康診断（受付時間13：00～14：00） その他※（指定コースを下記へご入力ください） 【イムスロイヤル健康倶楽部会員限定】イムスロイヤル日帰り人間ドック 【イムスロイヤル健康倶楽部会員限定】イムスロイヤル1泊2日人間ドック
※会社指定のコース名をこちらへご入力ください。 （例）〇〇株式会社のB健診 等 ※健康保険組合の補助を利用せず、 当院の定価コース（自費）でのご受診をご希望の場合は、こちらへご入力ください。 （例）自費で定期健康診断 等
（例：〇〇健康保険組合、全国健康保険協会）
（お勤めされていない方は無職とご記入ください）
※派遣社員の方は「派遣元」の企業名をご記入ください
理由
※日本語が話せない方がご受診される場合は、通訳ができる方とご一緒にご受診をお願いいたします。
