重い生理痛を伴う「子宮内膜症」のために社会で、家庭で、のびのびと活躍できない女性は少なくありません。不妊症の大きな原因ともなっています。治療法は女性ホルモン製剤の適切な服用と精密な腹腔鏡下手術。日本産科婦人科内視鏡学会が認める腹腔鏡技術認定医５名と子宮鏡技術認定医４名が在籍する明理会東京大和病院婦人科を率いる明樂重夫院長に、詳細をうかがいました。
明理会東京大和病院 院長、婦人科 明樂 重夫 医師
- 日本産科婦人科学会専門医・指導医
- 日本生殖医学会生殖医療指導医
- 日本産科婦人科内視鏡学会技術認定医
- 日本内視鏡外科学会技術認定医
- 日本女性医学学会認定女性ヘルスケア指導医
- da Vinci Certificate
「子宮内膜症」は子宮以外の場所で発症
ー 生理のある日本女性のうち、５～10人に１人が「子宮内膜症」に罹り患かんしているとうかがいました。どのような病気なのでしょうか？
明樂 「子宮内膜」とは、本来子宮の中で受精卵が着床し、育つための〝ベッド〞です。女性ホルモンのひとつであるエストロゲンの働きで厚く増殖し、妊娠が成立しなければおよそ１ヵ月に１度、経血として排出される。そのターンオーバーが月経ですね。
ところがこの子宮内膜と同じ組織が、子宮以外の臓器などに生着し、月経のリズムに合わせて増殖・剥離・出血を繰り返すことがあります。これが子宮内膜症と呼ばれる疾患です。
ー どんな所にできるのですか？
明樂 まず卵巣。出血した血液が内部に溜まって「チョコレート嚢胞」ができ、腫れていきます。子宮と直腸の隙間＝「ダグラス窩 」も多いですね。他に卵管や子宮、膀胱、腸の外側と腹膜。まれに膀胱や直腸の筋層内に入り込み、血尿や血便を認める症例もあります。
ー どうしてそんなことが？
明樂 経血が卵管から逆流し、腹腔内に内膜組織が飛散して各所に生着するという説が一般的です。肺など遠隔臓器にできることもあるので、リンパ管や血管経由で内膜細胞が運ばれる例もあるとされます。
ー 主な症状と検査について教えてください。
明樂 多くの方は腹痛、腰痛、頭痛、吐き気、イライラなどの「月経困難症」を訴えて、婦人科に来院されます。単なる月経困難症との違いは、年々症状が重くなっていくこと。月経を繰り返すうちに、腹腔内で出血する内膜の癒着と肥厚が進み、内臓を圧迫するためです。特に排便痛や性交痛など、お尻の方の痛みが強ければ、ダグラス窩が固着し、結節（しこり）ができている可能性が高いでしょう。
一方、不妊治療の受診で卵巣のチョコレート嚢胞がみつかる例も少なくありません。４㎝以上に腫大したチョコレート嚢胞は、卵巣がんの発症リスクを高めますし、万一破裂すれば激しい腹痛で救急搬送されることになります。
主な検査は問診、内診、直腸診、経腟超音波、血液検査による腫瘍マーカーの測定など。悪性疾患との鑑別や病変の広がりをみるためにＭＲＩ検査を行い、診断を確定します。
ー どんな治療法がありますか？
明樂 痛み止めなどの対症療法は病巣の進展を抑えることができないため、基本は女性ホルモン製剤の一種であるプロゲスチン製剤を長期にわたり使用します。女性ホルモンを閉経の状態にする偽閉経療法も半年限定ですが、病巣の縮小と症状の改善に有効です。すなわち、体内のホルモン環境を人工的にコントロールし、原因となる内膜症組織の増殖を抑え込むことで治療します。
内膜からは、炎症性の物質（プロスタグランジンやインターロイキンなど）が放出されており、これも痛みや体調不良の増悪要因ですが、プロゲスチン製剤や偽閉経療法が有効です。
チョコレート嚢胞は４〜５㎝以上なら手術を検討。ダグラス窩の癒着や硬結などにより痛みが強い場合など、症状が重い時や妊娠を希望する場合には手術の適応となります。
早期のホルモン療法は予防と進行抑制に効果
卵巣に発生した子宮内膜症性嚢胞（チョコレート嚢胞）
骨盤側面からのMRI画像。中央の円形部分が、大きく腫れあがった卵巣
骨盤横断面のMRI画像による同じ卵巣
ー 薬の服用で完治しますか？
明樂 残念ながら子宮の外にできた内膜を、すっきり消失させることはできません。従って服用をやめると症状が再発します。
子宮内膜症の困った点は、早期発見が極めて難しいことです。
医療機関で診断を受ける方は、20代後半以降、30・40代が大半で、すでに中等症以上。しかし他の疾患の手術などで腹腔内を診ると、10代でも初期の内膜症を起こしている例が確認されています。
ー 予防法はないのでしょうか？
明樂 近年、月経困難症を訴える人は、月経の随伴症状の軽い人と比べて、子宮内膜症を発症するリスクは２・６倍というデータがでてきました。そこで学会は、月経困難症に対する積極的なホルモン療法を推奨しています。
月経困難症も子宮内膜の増殖と深く関わっており、その治療は子宮内膜症の予防と進行抑制に確実につながります。チョコレート嚢胞は不妊症の大きな原因ですし、内膜が放出する炎症物質も受精に悪影響を与えますから、不妊に悩む方も減らせるでしょう。
ー 生理痛を甘く見てはいけないのですね。
明樂 はい。市販の痛み止めに頼ったり、かかりつけの内科クリニックで非ステロイド系消炎鎮痛剤（ロキソニンなど）を処方してもらう方が多いのですが、適切な治療ではありません。
月経困難症は病気だと自覚し、必ず産婦人科を受診しましょう。月経に伴う辛い症状は、女性の生活の質を著しく低下させ、社会的な損失を招いています。
ー 薬について、具体的に教えてください。
明樂 月経のリズムは、脳の下垂体の司令で卵巣から放出される２つの女性ホルモン＝エストロゲンとプロゲステロンにより制御されています。これは持って生まれた妊娠のためのシステムなので、ホルモンの量も変動も大きい。妊娠を望まない時期の女性には、もっとマイルドなホルモン環境の方が、心身の負担を減らせるとの立場から、ホルモン療法は推奨される治療法です。
薬は大きく分けて２タイプあり、１つは避妊用の低用量ピルと同様、エストロゲンとプロゲステロンを配合したＬＥＰ製剤（商品名①ルナベル、②ヤーズ、③ジェミーナ、④ヤーズ・フレックス）。もう１つはプロゲステロン単剤のジェノゲスト（商品名⑤ディノゲスト）。
いずれも内膜増殖の低減と排卵抑制効果があり、妊娠を希望するまで、または閉経を迎えるまで服用を続けます。
ー 飲み方が異なるとか？
明樂 ①②③は21日間連続服用後７日間休薬。休薬中に月経様の軽い消退出血があります。③は77 日連続服用もでき、④は最長120日連続服用後、４日間休薬。
長期連続服用は、スポーツの試合や旅行などのスケジュールに合わせ、出血周期を調整できるなど便利なのですが、途中で破たん出血が起こり、リセットが必要になることがあります。吐き気などの一時的な副反応もあるので、患者さまの体質やライフスタイルによって、薬剤を選択します。
⑤は血栓症リスクのあるエストロゲンを含みませんから、肥満、高血圧、40歳以上の方や、喫煙、乳がんの既往などに該当する方向けです。
このほか「偽閉経療法」といって、下垂体に働きかけ、女性ホルモンの分泌を止めるＧｎＲＨアゴニストやＧｎＲＨアンタゴニストという薬剤もあります。
効果は高いのですが、６ヵ月以上服用すると骨がもろくなるなどの副作用があるため、閉経間近の年代の方や、手術前に病変部を縮小する目的に限って使われる治療法です。
手術は経験豊富な医師の下で
ー 手術について、解説をお願いします。
明樂 卵巣のチョコレート嚢胞は、腹腔鏡下手術で病変部だけを慎重に摘出し、卵巣を残す嚢胞摘出術が第一選択肢です。今後出産を希望する患者さまであれば、極力卵子を含む卵巣を温存しなければなりません。多少時間はかかっても、出血を抑えつつ丁寧な剥離を進めていきます。
一方、高齢で出産予定のない方、卵巣がんリスクの高い方には、卵巣の全摘除をおすすめします。
ー 次いで症例の多い、ダグラス窩の子宮内膜症はいかがでしょう？
明樂 ダグラス窩は体の奥深い位置にあり、そこにできる子宮内膜症は深部子宮内膜症とも呼ばれます。病変部が子宮の裏側に隠れ、開腹手術では摘出困難なので、完全な摘出は不可能でした。
近年はお腹に複数ヵ所小さな穴をあけ、カメラと手術器具を挿入して行う腹腔鏡下手術を実施。骨盤奥まで精密な映像が得られ、鉗子などの器具も無理なく届きます。ただし病巣の周囲には排便・排尿などを司る神経や尿管、直腸があり、大変デリケートな手技になりますから、経験豊富な医師に依頼してください。
ー 膀胱や腸の内部にできた内膜症も手術ができますか？
明樂 当院には、泌尿器外科や消化器外科の医師と連携する体制がありますので、必要に応じて対応可能です。いずれの症例でも再発防止のため、手術後は必ずホルモン療法を継続します。
私は子宮内膜症治療の指針である日本産科婦人科学会編『子宮内膜症取扱い規約 第２部 診療編 第３版』の策定・執筆にも尽力しており、患者さま一人ひとりに応じたオーダーメイド治療を提供できると自負しています。ぜひ相談にいらしてください。
ー 心強い女性の味方なのですね。ありがとうございました
明理会東京大和病院
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