体にやさしい心臓弁膜症手術にチームで取り組む
低侵襲心臓手術「MICS」

胸腔鏡下のＭＩＣＳ手術
３カ所の小さな切開孔で行う心臓弁膜症の手術MICSの写真。中央メインの３cmの孔からは手術器具を、左下の孔から胸腔鏡、左下からは補助器具を挿入する

ＭＩＣＳによる弁置換術
MICSによる弁置換術で、縫合を終えた生体弁
耐久性に優れる生体弁
特殊加工で石灰化を防ぎ、耐久性をたかめた生体弁（ウシ）。機械弁のように抗凝固剤の服用が不要で、患者さまの負担を軽減《提供：エドワーズ ライフサイエンス（同）》
冷凍手術用ハンドピース
心房細動の治療器具。先端がマイナス50℃になり、異常な電気信号発生部位（主に肺静脈と左心房の境目）に当て、冷凍凝固する《提供：センチュリーメディカル（株）》

ー　治療法を教えてください。

廣瀨　治療は傷んだ弁を人工弁と取り換える「弁置換術」と、弁を切ったり縫ったりして復元する「弁形成術」に分けられます。
　疾患によって、手術ではなく、カテーテルによる血管内治療が可能な症例も増えてきました。近年の医療は、治療効果と共に患者さまの負担を低減する「低侵襲性」も大切な課題。手術も体の負担の少ない術式が開発されています。

ー　そこで先生はMICS手術＝Minimally（最小限の）Invasive（侵襲性）Cardiac（心臓に関わる）Surgery（手術）に尽力されているのですね。

金村　心臓手術の基本は、胸中央の胸骨を20cmほど切り上げる「正中切開」です。左右に広げ心臓をしっかり露出できるので、難しい手術も安全に行えます。ただ術後の痛みも出血も多く、癒合するまで１カ月以上が必要。しばらく運動も車の運転も控える必要があります。
　MICS手術は、右の肋骨の隙間（４本目か５本目の下）を３〜５cm切開し、器具を挿入して行います。

ー　たった3cm!

金村　当院の手術の特徴は、1cmほどの孔を他に２カ所あけて内視鏡と補助具を用いる「胸腔鏡下ＭICS」です。モニターに患部がクリアに映し出され、弁置換術も弁形成術も、より安全確実な手術をめざすことができます。
　当院ではおよそ４割の患者さまがMICSの適応です。

ー　手術中、心臓は止めるのですか？

金村　はい。基本的に人工心肺を用いて体外循環を行います。MICSでは胸の開口部が小さいので、足の付け根の静脈と動脈を利用し、ポンプで脱血→人工肺でガス交換→送血です。
　ごくまれですが、術後合併症として肺に水が溜まる再膨張性肺水腫が起こる例があり、その予防に体温を32度に下げて実施します。

ー　手術時間は？

金村　弁が１カ所なら３時間。複数の弁を同時に処置する場合は５時間ほど。入院は約10日。正中切開の場合は２〜3週間の入院で、社会復帰にも時間がかかります。

ー　弁置換術につかう人工弁とはどんなものですか？

金村　本人の弁に代わり、心臓の拍動と血流に応じて適切に開閉する器具で、チタンやカーボンでできた「機械弁」と、ウシやブタの心臓の弁を加工した「生体弁」の２タイプがあります。
　機械弁は丈夫で20〜30年の耐久性があるとされますが、血栓が付着しやすい欠点があります。その予防のため抗凝固剤（ワーファリンなど）をずっと飲み続けなければなりません。外傷や手術が必要なときは休薬が必要です。
　一方、生体弁は血栓の心配はありませんが、耐久性に難がありました。劣化した場合、再手術で交換する必要があります。

ー　生体弁は、何年ぐらい使用できるのですか？

金村　10年といわれていましたが、近年、石灰化などの劣化を防ぐ技術が進歩し、20年ほどの耐久性をもつ生体弁が登場しました。当院では積極的に導入しています。

ー　年齢の若い患者さまだと、再手術が必要になるということでしょうか？

金村　初回の手術をMICSで実施すれば、もし再手術で正中切開を選択しても、まったく妨げになりません。正中切開を繰り返すのは、癒着などがあり、難易度がとても高まります。場合によって血管内治療も組み合わせれば、50年以上心臓の機能を維持できます。

ー　なるほど。MICSにはそんな利点もあるのですね。
　では心臓弁膜症の治療法を個別に解説ください。

金村　①大動脈弁狭窄症は年齢や症状に応じて、カテーテルで人工弁（生体弁）を大動脈弁の上に留置する「TAVI」を選択することができます。手術は原則的に「弁置換術」のみ。自分の弁を摘除し人工弁を縫合します。
②大動脈弁閉鎖不全症は、TAVIは不可。弁を囲む弁輪が施術後大きくなって外れる可能性があるからです。主流はMICSによる弁置換術。弁形成術は、正中切開となります。

ー　僧帽弁についてお願いします。
金村　③僧帽弁閉鎖不全症には、カテーテルで小さなクリップを送り込み、緩んだ弁を挟む「マイトラクリップ」があります。ただ全てに適応はされません。僧帽弁は心臓の機能と一体化しているので、可能な限りMICSの弁を温存します。弁置換術の場合も主にMICS。
　④僧帽弁狭窄症はバルーンで癒着した交連部をはがすカテーテル治療PTMCを選択する場合もありますが、多くはMICSの弁置換術または形成術です。
　⑤三尖弁閉鎖不全症は③または④と同時に形成術が行われます。

ー　心房細動の治療も、MICSで行うのですか？
金村　MICS切開部から専用の細い器具を挿入。先端が液化亜酸素窒素ガスでマイナス50度に冷却され、異常な電気信号を発する肺静脈周辺を冷凍凝固し治療します。メイズ法といい③と④の治療と同時に行うことが可能です。

ー　心臓弁膜症だけでも、様々な治療法があるのですね。
金村　当院は心臓血管外科医9名、循環器内科医7名がチームを組んで、患者さまにベストの治療を提案します。セカンドオピニオンにも対応しています。何でもご相談ください。

ー　ありがとうございました。