大動脈弁狭窄症に低侵襲な血管内治療「TAVI」

正常な大動脈弁と狭窄した大動脈弁
正常な大動脈弁（左）と、石灰化で狭窄した大動脈弁（右）。流れる血液の量が大きく異なる
《提供：エドワーズライフサイエンス株式会社》

TAVIで使われる生体弁
下部の“スカート”部分の工夫で大動脈への圧着力が高まった　
《提供：エドワーズライフサイエンス株式会社》

TAVI手術
折りたたんだ生体弁を、カテーテルで心臓の中に運ぶ様子（左）とバルーンで膨らませた様子（右）
《提供：エドワーズライフサイエンス株式会社》

TAVIのカテーテルのアプローチ法４つ

ハイブリッド手術室に勢ぞろいしたイムス東京葛飾総合病院のハートチーム。前列中央の緑色の手術着の男性がチームリーダーの吉田成彦院長。向かってその左隣が中村智一医師。心臓血管外科:山岸俊介医師・小林勇哉医師、血管外科:市野瀬剛医師、循環器内科:朴沢栄成医師・小松宏貴医師・仲村佳典医師・今峰衣理香医師、麻酔科:比嘉裕樹医師・清水翔太朗医師、看護部:笠間ふみ江・杉山えり奈(５階病棟)松井智美(ＩＣＵ)牧野亜樹子・渡邊はづき・西村莉菜・藤田美月・比屋根良平・野﨑悠花(オペ室)、臨床工学科:内藤日出男・鈴木亮・小泉恭平・庄司奈菜、放射線科:竹之内隆幸・宮坂一馬・齋藤正人、リハビリテーション科:根本伸洋、マネージメントスタッフ:町田直也、加藤弥生、一見有希子

ー　ＴＡＶＩは、多職種の医療スタッフからなる「ハートチーム」で行われるそうですね。

中村　ＴＡＶＩは血管撮影装置（アンギオグラフィ）によるレントゲン透視下で行います。患者さまにはとても低侵襲ですが、医師にとっては直接目で見ることのできないハイレベルな治療法です。心臓や血管の形も位置もコンディションも一人ひとり違いますし、基礎疾患の有無、年齢、家族構成、ライフスタイルも異なります。
当院では心臓血管外科、血管外科、循環器内科、麻酔科、看護部、臨床工学科、放射線科、リハビリテーション科、マネージメントスタッフなどオールスターでチームを結成。「患者さまにとってベストの治療は何か」「本当にＴＡＶＩに適しているか」「デメリットはないか」「術後のリハビリテーションと社会復帰まできちんとフォローできるか」「生活習慣病など基礎疾患の管理は大丈夫か」などカンファレンスを開いて徹底追求します。

ー　チーム結成はＴＡＶＩ実施に必要なシステムなのですね。

中村　経カテーテル的心臓弁治療関連学会協議会の指定要件です。チームで膨大な治療計画書を提出し、現場の査察に合格して初めて実施許可がおります。トラブルが起こったときすぐ外科手術に移行できる手術室が必要ですし、医療スタッフのトレーニングも必須。厳しい管理のおかげで、ＴＡＶＩによる死亡率は日本ではわずか１％。一方欧米は５％です。当院も万全の体制を整え、葛飾区で初めてのスタートを切りました。

ー　患者さまの事前の検査も丁寧に行う必要がありますね。

中村　320列マルチスライスという高性能のＣＴに、ＴＡＶＩ専用のソフトを搭載し、緻密な立体画像をはじめ、詳細なデータを徹底収集します。生体弁を正しい位置に無理なく留置できなければ「血液が逆流する」「冠動脈を塞ぐ」など合併症が起こりかねません。
生体弁は形態や質感など、改良が進んでいるのですが、この検査段階でＴＡＶＩを諦めざるを得ない症例も出てきます。
また脚の付け根からの動脈が細い場合はカテーテルを「鎖骨下の動脈」「弁に近い上行大動脈」「心臓の下部（心尖部）」のいずれかから挿入することも検討。不整脈や内頚動脈狭窄症などがあれば、ＴＡＶＩが悪影響を与えかねないので前もって治療が必要となります。
ＴＡＶＩ成功の秘訣は、施術当日より、事前の治療戦略とシミュレーションにあるのです。

ー　実際、ＴＡＶＩを受けた患者さまの反響はいかがでしょう。

中村　2023年２月末現在、５例を経験しましたが、痛みも出血も軽微で、翌日には立って歩けますし、食事もＯＫ。「こんなに体が軽くなるとは思いませんでした」と大変喜ばれています。ずっと〝酸欠〞のような状態に堪えて暮らしていたのですから、無理もありません。
高齢者の場合、開胸手術では全身麻酔と人工心肺の影響で、しばらく気管から管が抜けない上、痛みで上体もすぐには起こせません。ベッドで安静が続くと筋力が急速に衰えますし、心肺機能を整える心臓リハビリテーションにも日数がかかります。

ー　ＴＡＶＩは患者さまにとって、福音といえる治療法ですね。大動脈弁の疾患には、ほかに「大動脈弁閉鎖不全症」があり、こちらも人工弁との置換手術が必要とうかがいます。ＴＡＶＩで治すことは可能なのでしょうか？

中村　残念ながら、ＴＡＶＩは適応になりません。大動脈弁閉鎖不全症では、弁も弁を支える弁輪も脆弱で広がっているケースが大半。ＴＡＶＩで生体弁を送り込んでも、圧着するどころか、血流で勢いよく流されてしまいます。開胸による大動脈弁置換術で、人工弁を縫合する必要があります。

ー　ほかに心臓弁膜症の血管内治療はあるのでしょうか？

中村　左心房と左心室の間の僧帽弁がきちんと閉じなくなる「僧帽弁閉鎖不全症」には「マイトラ・クリップ（経カテーテル僧帽弁接合不全修復術）」という血管内治療があります。カテーテルで小さなクリップを送り込み、弁の先端をつまんで弁が閉じるように修復するものです。

ー　「ウォッチマン治療」とはどんなものですか？

中村　左心房の端にある小さなふくらみを「左さ しんじ心耳」といいますが、ここにカテーテルで蓋をして塞ぐ治療です。心房細動（不整脈の一種）のある方は、左心耳内に血栓ができやすく、これが脳動脈に飛んで脳梗塞（心原生脳塞栓症）の原因になります。その予防的治療として開発されました。

ー　こちらで治療を受けることができますか？

中村　マイトラ・クリップもウォッチマンも、今年中に軌道に乗せる予定です。当院のハートチームは心臓弁膜症のほか、不整脈、冠動脈疾患、大動脈疾患、心筋症などオールマイティ。少しでも不安を感じたら気軽にご相談ください。

ー　本日はありがとうございました。