電話受付時間
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土曜日 8:30〜12:30
巡回・施設健診専門施設志村坂上駅 徒歩5分

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健診予約

ご予約は、下記フォームに必要事項をご記入の上、「送信」ボタンを押してください。

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お申込み確認後、当クリニックよりご連絡の上予約確定となります。(営業日2日以内)

連絡がない場合はお手数ですが当クリニックまでご連絡ください。

 

巡回健診 未受診者

※当クリニックが事業所様へ健診車でお伺いして健診を実施した際に、ご都合によりご受診できなかった方は「はい」とご回答ください。

受診希望日 空き状況は予約カレンダーをご参考ください。
※健診キットご送付の関係上、2週間以上先の日程をご検討ください。
※日曜日・祝日は休診です。

第1希望:

第2希望:

第3希望:

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性別
生年月日
電話番号(携帯可)
勤務先電話番号
郵便番号
住所
健康保険組合名

(例:〇〇健康保険組合、全国健康保険協会)

保険証記号・番号

保険証の種類
受診希望コース
その他名称

※受診希望コースで「その他」を選んだ方は入力してください。

胃のバリウム検査
希望オプション
胃部内視鏡検査の種類

※希望オプションで「胃部内視鏡検査」を選んだ方は選択してください。

勤務先
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IMS Me-Life クリニック 板橋