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土曜日　8：00〜12：00
人間ドック・健康診断専門施設渋谷駅 徒歩5分

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健診予約

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※予約確認後、3営業日以内に当クリニックよりご連絡いたします。連絡がない場合は当クリニックまでご連絡ください。

※受診日まで一週間以上の余裕のない方は、直接お電話にてご相談ください。

 

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「日中ご連絡のつきやすいお電話番号をご記入ください（自宅でも可）」＊
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受診希望日＊ 第1希望：

第2希望：

第3希望：
受診希望コース＊

※年齢や所属する健康保険組合によって、補助が利用できるコースが異なる場合があります。
詳細につきましては、所属する健康保険組合や会社に直接ご確認ください。
その他名称

※受診希望コースで「その他」を選んだ方は入力してください。
希望オプション
IMSグループの健診施設での受診歴＊
健康保険組合名＊

（例：〇〇健康保険組合、全国健康保険協会）組合名のあとに支部名がつく場合は必ず支部名もご記入ください。
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保険証の種類＊
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