（例：〇〇健康保険組合、全国健康保険協会）組合名のあとに支部名がつく場合は必ず支部名もご記入ください。

※他医療機関ご受診の場合は健診結果や利用券情報等の確認のお電話をさせていただきます。

第2希望：

※9:00～16：00の間で上記以外の時間をご希望の場合はご記入ください。
ご希望に添えない場合もありますので、ご了承ください。

オンライン面談希望の方はチェックをお願いします。オンライン面談は当クリニックからの特定保健指導案内に＜オンライン面談対応可＞の記載がある方がご利用いただけます。