第2希望：

第3希望：

※年齢や所属する健康保険組合によって、補助が利用できるコースが異なる場合があります。
詳細につきましては、所属する健康保険組合や会社に直接ご確認ください。

※受診希望コースで「その他」を選んだ方は入力してください。

（例：〇〇健康保険組合、全国健康保険協会）組合名のあとに支部名がつく場合は必ず支部名もご記入ください。

（お勤めされていない方は無職とご記入ください）

理由