月〜金 8:00〜17:00
土曜日 8:00〜12:00
人間ドック・健康診断専門施設日本橋駅 徒歩2分

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特定保健指導のご予約

ご予約は、下記フォームに必要事項をご記入の上、「送信」ボタンを押してください。

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※予約確認後、3日以内(日・祝・年末年始除く)に当クリニックよりご連絡いたします。連絡がない場合は当クリニックまでご連絡ください。

※予約日まで一週間以上の余裕のない方は、直接お電話にてご相談ください。

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生年月日
健康保険(共済)組合名

(例:〇〇健康保険組合、全国健康保険協会)組合名のあとに支部名がつく場合は必ず支部名もご記入ください。

健診受診機関

※他医療機関ご受診の場合は健診結果や利用券情報等の確認のお電話をさせていただきます。

郵便番号
住所
番地・建物名など
電話番号
「日中ご連絡のつきやすいお電話番号をご記入ください」
メールアドレス
メールアドレス(確認用)
希望日時 第1希望:

第2希望:

その他の時間帯

※8:15~17:00の間で上記以外の時間をご希望の場合はご記入ください。
ご希望に添えない場合もありますので、ご了承ください。

オンライン面談

オンライン面談希望の方はチェックをお願いします。オンライン面談は当クリニックからの特定保健指導案内に<オンライン面談対応可>の記載がある方がご利用いただけます。

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