〇当センターは、健診受診後の再検査・精密検査・治療判定の方のIMSグループ病院紹介窓口です。
【医療・介護・健診項目以外のご相談はこちら】
| 健診施設（必須） | |
|---|---|
| その他の施設 | |
| 受診番号 | |
| 健診受診日（必須） | |
| 名前（必須） | |
| ふりがな（必須） | |
| 性別（必須） | |
| 生年月日（必須） | |
| お電話番号（必須） | - - |
| メールアドレス（必須） | |
| 郵便番号（必須） | |
| ご住所（必須） | |
| 番地・建物名など（必須） | |
| 受診希望病院 | |
| 希望病院の受診歴の有無 |
＊回答のない場合は受診歴は無しと病院へお伝えいたします。 |
| 受診希望路線 | |
| 第1希望日（必須） | |
| 第2希望日（必須） | |
| 第3希望日（必須） | |
| 受診希望（必須） | |
| 受診希望（その他を選択した方） | |
| 紹介状の有無（必須） | |
| その他ご連絡事項 |
個人情報取扱の同意（必須）
