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業務上・通勤途上の傷病でおかかりの患者さまへ

業務上で発生した傷病および通勤途上で受傷したケガ（通勤災害）については、健康保険証を使用しての診療は受けられません。（健康保険法の取り決めによる）

これらの場合、労災保険での診療となりますので、事業所の承認を得て下記の書類をご提出ください。
尚、下記書類を病院へご提出いただく際は、必要事項の記載と事業所の公印の押印が必要となります。記載漏れ・押印漏れのない様ご確認をお願いいたします。

業務上の傷病の場合
様式第5号
通勤途上の傷病の場合
様式第16号の3
業務上の傷病で労災指定病院から転院の場合
様式第6号
通勤途上の傷病で労災指定病院から転院の場合
様式第16号の4
労災指定病院以外の病院から転院の場合
様式第5号

  • 指定様式のご提出がない場合は、病院から所轄の労働基準監督署に照会または報告を行うことがあります。
  • 用紙（各様式）は各事業所に備えてあるか、労働基準監督署で入手することができます。
  • 指定様式のご提出までは、診療に関する諸費用は全額患者さまのご負担となりますのでご了承ください。（指定様式ご提出後、通常診療時間内に必ず領収書をお持ちください。返金いたします。）

なお、労災保険の適用についてご不明な点は、管轄の労働基準監督署や事業所の労務担当の方へお問い合わせください。
または、厚生労働省ホームページ「労働災害が発生したとき」に詳細な制度の説明がございます。

上記以外の様式の記載について

患者さまが休業補償給付請求などを行うときなど、上記以外の各様式（書類）へ、治療を受けられた医療機関での証明を要する場合があります。
その際は各様式と当院の「文書申込書兼受取書」に必要事項をご記入の上、診療を受けられている診療科の窓口へお申し出ください。
医師が記入証明したのちお返ししますが、日数を頂きますのであらかじめご了承ください。

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